02. SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES
1 - TIPO DE NOTIFICAÇÃO - Ajuda

Notificação

Número do processo precedente

2 - IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE - Ajuda

Nome ou Iniciais*

Sexo

Altura(cm)

Peso(kg)

Data Nascimento

Ajuda na Escolha da Data

Idade

3 - REACÇÃO ADVERSA/PROBLEMA DE QUALIDADE - Ajuda

Data Início da Reacção*

Ajuda na Escolha da Data

Duração da Reacção

Descrição da Reação Adversas / Problema de Qualidade *         

Gravidade

E se Sim

Critérios

E se Outros

Evolução

4 - MEDICAMENTO/VACINA SUSPEITO - Ajuda

                                                                                                                        Medicamentos / Vacinas Suspeitos      Mostra MaisEsconde Último                                                                                                                         

Nome do Medicamento*

  Pesquisa Medicamento

Fabricante

  Pesquisa Instituição

DCI

Pesquisa DCI

Via de Administração

Dosagem

Unidade Medida

Número de Lote

Data de Validade

Dia

Mês

Ano

Início de Uso

Ajuda na Escolha da Data

Fim de Uso

Ajuda na Escolha da Data

Posologia

E se Outros

Razões de Uso            

Ações tomadas



                                                                                                                        Medicamentos Concomitantes       Mostra MaisEsconde Último                                                                                                                         

Nome                        

  Pesquisa Medicamento

Fabricante          

  Pesquisa Instituição

Via de Administração

Dosagem

Unidade Medida

Data de Validade

Dia

Mês

Ano

Data Inicio Uso

Ajuda na Escolha da Data

Data Fim Uso

Ajuda na Escolha da Data


5 - COMENTÁRIOS ADICIONAIS - Ajuda

Observações                      

6 - DADOS DO NOTIFICADOR - Ajuda

Nome

Instituição

  Pesquisa Instituição

Categoria

E se Outros

Endereço

Email*

Telefone

Telemóvel


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